붙임1

사업신청서

2024년 강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단

강원특별자치도 이전 기업 지원사업 사업신청서

신청기업

기본정보

기업명

대표자 성명

주소

(우      )

기업구분

□ 벤처기업  □ 중소기업  □ 기타(    　　　　)

설립일

0000.00.00

기업형태

□ 법인  □ 개인

사업자등록번호

법인등록번호

업종(업태)

종업원 수

명

주력 제품/사업

실무담당자

성명

전화

휴대전화

E-mail

근무부서(팀)

직급(위)

매출액(천원)

연도

2021년

2022년

2023년

매출액

대표기술

기술 개요

기술명 : (기술에 대한 간략한 내용)

정밀의료분야 기술 적합도 : □ 상  □ 중  □ 하

기업 이전

구분

기업 이전 구분  (이전 예정일 : 2024. 10. 00.)

□ 본사 이전·설립  □ 연구소 이전·설립  □ 자회사 이전·설립  □ 기타(      )

중복지원

(해당사항에 (■) 표시)

중복지원 여부 표시

※ 동일한 내용으로 정부 지원금을 교부받은 적이 있는 경우, 본 지원 사업에 참여할 수 없습니다.

□ 중복지원 해당          □ 중복지원 비해당

위와 같이 2024년도 『지자체-대학 협력기반 지역혁신사업』 애로기술 개발 지원 수혜기업 모집에 참여신청서를 제출합니다. 신청서 및 제출서류 상의 기재 내용이 사실임을 확인하며, 사실이 아닐 경우 지원 선정 취소 및 협약 해약 등의 조치에 동의합니다.

2024년      월      일

대표자 :               (인)

강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단장 귀하

붙임2

사업계획서

2024년 강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단

강원특별자치도 이전 기업 지원사업 사업계획서

구분

대과제 3. 정밀의료 신산업을 위한 데이터 산업전환 지원

- 소과제 ③ 정밀의료 빅데이터 클러스터 구축을 통한 사업화 지원 플랫폼

지원사업명

2024년 정밀의료사업단 강원특별자치도 이전 기업 지원사업

소요금액

국고(A)

기업 대응자금(B)

합계(C=A+B)

최대 50,000천원 지원

0원~50,000천원

50,000천원

수행기간

협약체결일 ~ 2025년 2월

수행기업명

기업명 :

과제책임자(대표자:              (인))

실무담당자

(인)

Ⅰ. 사업의 필요성

- 지원사업 신청 이유, 필요성, 목표 등 구체적으로 기재

Ⅱ. 기술 자문 연구진

연구진

oo대학 ooo연구진

자체 연구소 연구진

연구진의 전문성

- 연구인력의 전문성, 기술력(장비 등) 보유 자원의 우수성

- 기업과의 기술협력 등 경험 우수성 및 기업지원 역량

외부 전문가의 자문이 필요할 경우(선택사항) 외부 전문가에 대한 내용도 칸을 추가하여 기술

Ⅲ. 사업내용(추진계획)

사업추진 계획

사업목표를 달성하기 위한 추진계획 및 절차를 구체적으로 기재

연구 재료 구입

해당 연구에 대한 계획 및 절차를 구체적으로 기재하고,

재료의 구입 필요성 작성

시제품 제작

시제품 제작 계획 및 절차를 구체적으로 기재

시험 인증

시험 분석 및 시험 인증 등을 위한 추진계획 및 절차를 구체적으로 기재

환경개선비

강원도 이전을 위한 환경개선비 필요성 기재

(이사비용, 강원도내 사무실 환경개선비 등)

단, 임대료, 건물 취등록세 등은 지원 불가

Ⅳ. 추진일정

구분

내용

예정일

1.  00기술에 대한
1차 자문

0월0일

2.  2차 자문

3.  재직자 교육

4.

5.

6.

7.

8. 기술이전

9. 시제품 제작

10.

Ⅴ. 소요금액

(단위 : 천원)

국고(A)

기업 대응자금(B)

합계(C=A+B)

최대 50,000천원 지원

0원~50,000천원

50,000천원

(단위 : 천원)

구분

산출내역

금액

기술 자문 지원비

기술 자문 비용(기술지도수당 및 자문료) x 00회

00천원

시제품 제작비

외주용역(제품 제작) 1식

00천원

시험인증비

시험인증비

00천원

재료비

재료비

00천원

국고 지원금 (A)

기업 대응자금

임대료, 건물 취등록세 등 자부담금

00천원

기업 대응자금 (B)

계(A+B)

Ⅵ. 기대효과

사업수행을 통해 기업에 미칠 것으로 예상되는 기대효과 등 구체적으로 작성

(제품 다각화, 사업 다각화, 매출증대, 예상금액, 고용유발효과, 수출증대 예상금액, 신규시장 확보 등)

Ⅶ. 향후계획

정밀의료산업 전환

장기비전

산업전환을 위한 장기 비전 제시

정밀의료 산업 클러스터 참여 의지

정밀의료산업 클러스터 구축을 위한 지속적 교류 의지(전담 담당자 지정 등) 기술

붙임3

개인정보의 수집·이용·제공 동의서

개인정보의 수집·이용 동의서

「개인정보 보호법」 제15조, 제22조에 따라 『지자체-대학 협력기반 지역혁신사업』 2024년 정밀의료사업단 강원특별자치도 이전 기업 지원사업 신청과 관련하여 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의함을 확인합니다.

개인정보의 수집·이용 목적

◎ 사업(과제)의 선정에 관한 사무

- 제출서류 완비 여부, 기업 신청 자격 검토(지원 대상 충족 여부, 강원 지역 내 사업장 보유 및 가동 여부, 기 지원 과제와의 중복성 해당 여부 등)

- 지원 사업(과제) 참여 제한, 의무사항 및 채무불이행, 부도·파산·회생절차 해당 여부, 세금 체납 여부, 기타 본 사업에 적정하지 않다고 판단되는 경우

- 참여기업(과제) 선정을 위한 평가위원회 개최에 따른 기업 제출 서류 서면 평가

수집하려는 개인정보의 항목

가. 개인식별 정보(성명, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일, 근무부서(팀), 직위(급), 담당업무 등)

나. 본인과 관련된 기업의 신용정보(부도·파산·회생 절차 진행 유무 및 채무불이행 정보, 국세 및 지방세 체납정보 등 지원 사업 선정 적정성을 확인하기 위한 신용 정보)

다. 본인과 관련된 기업의 기타정보(기업명, 대표자명, 주소, 기업구분, 기업형태, 설립일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 업종, 종업원수, 주력 제품(사업), 매출액, 팩스번호 등)

개인정보의 보유 및 이용 기간 : 애로기술 개발 지원 기업 선정 완료시까지

※ 선정 결과 통보일로부터 5일 이내 불합격 기업의 신청서를 포함한 제출 서류 삭제 및 파쇄

동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익의 내용 : 본인은 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하면 선정 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

본인은 위의 개인정보의 수집·이용 목적, 항목, 보유 및 이용 기간, 거부 권리 및 거부 시 불이익에 대해 숙지하였으며,  본인이 서명하거나 날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위하여 원본과 동일하게 유효함을 확인합니다.

□동의                 □비동의

□

2024년      월      일

￭ 신청기업명 :                              (직인)

￭ 사업자등록번호 :

￭ 법인등록번호 :

￭ 직       위 :

￭ 동의자 성명 :                          (서명/인)

강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단장 귀하

붙임4

신청 자격 지원 대상 적정성 확인서

신청 자격 지원 대상 적정성 확인서

검토내용

해당

비해당

□ 의무사항 불이행 또는 참여제한 여부

▶ 본 기업(이하 신청기업)이 접수 마감일 기준 정부지원사업에 참여제한 또는 기 참여 정부 사업의 의무사항을 불이행하고 있는지 여부

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

▶ 접수 마감일 기준 기업의 부도 또는 파산 회생절차 등의 개시 신청 중인지 여부

▶ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우

▶ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우

▶ 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 기업 (단, 기업신용평점 70점 이상이거나, 신용평가등급 'BBB'이상인 경우 및 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중  외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함)

▶ 자본전액잠식 여부

▶ 외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영” 또는 “부적정”인 경우

해당사항에 체크표시(√)

위의 내용이 사실임을 확인하며, 사실이 아닐 경우 지원 선정 취소 및 협약 해약 등의 조치에 동의합니다.

2024년      월      일

￭ 신청기업명 :                         (직인)

￭ 사업자등록번호 :

￭ 법인등록번호 :

￭ 과제책임자(대표자) 성명 :          (서명/인)

강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단장 귀하

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