[서식1]

2023년 강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단

창업동아리 신청서

동아리현황	동아리명
	구분(대표자)	□ 학부생 □ 대학원생						설립일자			년 월 일
	사업(아이템)명
	회원수	팀장 포함 회원수 작성
	동아리실 보유현황	□ 보유 □ 미보유		동아리실 주소			보유시 기재
	창업여부	□ 창업 □ 미창업					창업(예정)일				년 월 일
	사업자등록번호
	2023년 목표 (중복체크 가능)	□ 창업(사업화)			□ 시제품 제작					□ 경진대회 수상
신청자	소속대학						학과(부)
	성명(대표)						학년		학번
	연락처	전화					휴대전화
		E-mail
창업동아리 지원을 알게 된 경로		□ 포스터 □ 메일 및 SMS □ 지인 □ 온라인사이트 □ 기타( )
상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임과 같이 참가신청서를 제출합니다. 신청일 : 2023년 월 일 신청자 : (서명) 강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단장 귀하
붙임 1. 창업동아리 소개서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부						3. 청렴서약서 1부 4. 재·휴학 증명서 1부(개인별 구비) 5. 창업동아리 사업계획서

[서식2]

창업동아리 소개서

1. 동아리 개요

설립 배경 및 목적	※ 동아리의 설립 배경 및 동아리 최종목표(목적)에 대해 기술
창업아이템 소개	※ 창업아이템에 대하여 자세히 기술(핵심기술 등)
연혁 및 주요 활동내용	※ 기존동아리의 경우 설립 후 주요 활동 내용, 대회 및 공모전등 시상 경력 등 작성 ※ 신규동아리의 경우 팀장, 팀원의 주요 활동 내용, 대회 및 공모전등 시상 경력 등 작성
향후 활동 방향 등	※ 동아리의 방향성 및 활동계획 간략히 기술

2. 창업동아리 회원 명단

□ 학부생

N0.	성명	성별	대학명	학과(전공)	학번	학년	휴대전화 (010-000-0000)	E-mail	재학 구분
1	홍길동	남			2012000000	2	010-1234-1234	honggildong@naver.com	재학
2	성춘향	여					010-4321-4321	chunchun92@nate.com	졸업
3
4
5
학부생 총 원		( )명			학부 4학년( )명, 3학년( )명, 2학년( )명, 1학년( )명

□ 대학원생

N0.	성명	성별	대학명	학과(전공)	학번	학기	휴대전화 (010-000-0000)	E-mail	재학 구분
1	홍길동	남			2012000000	2	010-1234-1234	honggildong@naver.com	재학
2	성춘향	여					010-4321-4321	chunchun92@nate.com	수료
3
4
5
대학원생 총 원		( )명			석사과정 ( )명, 박사과정( )명, 석박통합( )명

[서식3]

강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단에서는 사업의 운영에 필요한 제반 자료의 관리 및 운영을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 합니다.

□ 수집·이용 목적

◦ 강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단 관련 프로그램 운영·관리 등을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰번호, e-mail 등), 소속, 계좌번호 등

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

구분	성 명	동의여부	서 명
팀장		□ 동의함, □ 동의하지 않음
팀원		□ 동의함, □ 동의하지 않음
팀원		□ 동의함, □ 동의하지 않음
팀원		□ 동의함, □ 동의하지 않음
팀원		□ 동의함, □ 동의하지 않음
팀원		□ 동의함, □ 동의하지 않음

2023년      월       일

[서식4]

창업동아리 청렴서약서

본인은 강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단(이하 사업단)에서 운영하는 창업동아리로 활동함에 있어 다음과 같은 사업단의 요청사항을 성실하게 지킬 것을 서약합니다.

하나. 사업단에서 요청하는 창업동아리 관련 자료는 지정한 기한 내 제출하며 요청 내용의 누락 없이 작성하여 제출한다.

하나. 창업동아리 지원비는 평가에 따라 사업단에서 지정하며 사업단에서 요구하는 필수의무활동을 적극적으로 수행한다.

하나. 창업동아리는 사업단의 프로그램 또는 행사 참여 요청에 부득이한 사유가 없을 시에는 적극적으로 참여한다.

하나. 창업동아리 실적 및 지원비 사용 내역은 실제 내용과 일치하여야 하며, 증빙서류는 위조 또는 변조하지 않는다.

하나. 창업동아리는 타인의 사용내역을 증빙서류로 제출하지 않으며, 지원비의 부정사용이 적발되는 경우 창업동아리에 지원된 지원비를 환수한다.

위 사항을 위반하였을 경우에는 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2023년     월     일

창업동아리명
성명	서명		성명	서명
	(서명)			(서명)
	(서명)			(서명)
	(서명)			(서명)
	(서명)			(서명)
	(서명)			(서명)

강원지역혁신플랫폼 정밀의료사업단장 귀하

<작성요령>

▪ 자필서명 후 스캔본 제출(팀원 전원)

[서식5]

[팀장 재학/졸업 증명서]

대표자 재학/ 졸업 증명서

대표자 (팀장)

[팀원 재학/졸업 증명서]

팀원 재학/ 졸업 증명서

팀원