[서식 1] 2023학년도 디지털헬스케어 분야 시제품 제작 지원 신청서(학생용)

강원지역혁신플랫폼 디지털헬스케어사업단 디지털헬스케어 분야 시제품 제작 지원 신청서
창업아이템
시제품명
팀 명					팀 장
연 락 처					E-mail
지식재산권 보유 현황	등록완료 ( )개 출원 중 ( )개 ※해당자에 한하여 작성
	구분	권리구분 (디자인, 특허, 실용신안)		등록(출원)명칭		등록(출원)번호		등록(출원)인
	등록
	출원
아이템 관련 실적	공모전/경진대회명		실적			입상일자		시행기관
			입상, 최우수상 등 실적내용 기재
제작유형 ※택1	□ 제품 디자인 □ 제품설계 및 목업 제작 □ 앱, 웹 개발
사업단 지원사업 참여현황	□ 데이터 임팩트 크리에이티브 클럽(DICC) □ 기타 ( ) □ 없음
제작비용	신청 지원금 : 원 (VAT포함)
※ 첨부서류 1. (서식1)시제품 제작 지원 신청서 2. (서식2)사업계획서 1부 3. (서식3)개인정보 수집 이용·동의서 1부 4. 시제품 제작 견적서(VAT 포함), 비교 견적서 각 1부 5. 재학증명서 혹은 졸업증명서 각 1부
상기와 같이 시제품 제작 지원 사업을 신청합니다. 2023년 월 일 신 청 자: (인) 강원지역혁신플랫폼 디지털헬스케어사업단장 귀하

강원지역혁신플랫폼 디지털헬스케어사업단 디지털헬스케어 분야 시제품 제작 지원 팀 명단
팀장	성 명					생년월일
	소 속	대학(교) 과(부)
	주 소	( - )
	학 번			H.P
				E-mail
팀원1	성 명				생년월일
	소 속	대학(교) 과(부)
	주 소	( - )
	학 번		H.P
			E-mail
팀원2	성 명		생년월일
	소 속	대학(교) 과(부)
	주 소	( - )
	학 번		H.P
			E-mail
팀원3	성 명		생년월일
	소 속	대학(교) 과(부)
	주 소	( - )
	학 번		H.P
			E-mail
팀원4	성 명		생년월일
	소 속	대학(교) 과(부)
	주 소	( - )
	학 번		H.P
			E-mai

[서식 2] 2023학년도 디지털헬스케어 분야 시제품 제작 지원 사업계획서(학생용)

시제품 제작 지원 사업계획서

1. 개 요

팀 명
팀 장
팀 원
창업아이템
창업 동기 및 목표
시제품명
시제품 소개 (구체적으로 기재)	※ 기능, 사용처, 사용방법, 용도 등 제품의 효용성을 자세히 기재
시제품의 우수성 및 실용성	※ 제품의 경쟁력, 우수성(창의성 및 독창성), 실용성, 구현가능성, 기술동향, 시장동향 등 기재
주요 시장 및 사업성	※ 관련 시장 동향, 타겟 시장 규모(객간적 자료 근거로 작성), 아이템의 사업화 가능성, 사업화를 위한 마케팅 전략 등 기재
시제품 제작지원 필요성 및 기대효과	※ 시제품제작의 필요성 및 제작에 따른 기대효과 (제작의 필요성, 제품이미지 개선, 비용절감 등의 예상성과를 구체적이고 객관적인 수치로 표시)

2. 시제품 제작내용

제작 목표
제작 내용	※ 시제품 제작 내용 전체적인 형태를 명확히 파악할 수 있는 대표도면(사진)첨부
	※ 제작 시 주의사항
제품 크기	가로 : MM , 세로 : MM , 높이 : MM

※ 내용이 다량일 경우 별지사용

※ 제작에 도움이 되는 모든 사항을 자세히 기재 또는 첨부

※ 이미지 자료 첨부 가능

3. 시제품 제작 추진 일정 및 활동 계획

월 구분	활동내용
23년 9월	예시) - ‘23. 00. 00. ~ ‘23. 00. 00. : 시제품 도면제작 및 3D 설계 - ‘23. 00. 00. ~ ‘23. 00. 00. : 시제품 시뮬레이션 평가를 통한 성능 검증 - ‘23. 00. 00. ~ ‘23. 00. 00. : 시제품 제작 및 성능평가 - ‘23. 00. 00. ~ ‘23. 00. 00. : 결과보고서 작성
10월
11월
12월

4. 외주제작 내용 및 제작 업체 현황 (미해당시 빈칸으로 제출)

※ 외주제작 내용을 기재

※ 외주제작 업체명, 담당자, 연락처, 주소 등을 기재

5. 소요비용 산출

구분(항목)	산출내역		금액(원)	비고
	단가	수량(건)
코팅 등 외주처리비	40,000	2	80,000
합 계(VAT포함)

[서식 3] 개인정보 수집·이용 동의서(참여자 전원 각1부 작성)

강원지역혁신플랫폼 디지털헬스케어사업단

디지털헬스케어 분야 시제품 제작 지원사업

개인정보 수집·이용 동의서

강원지역혁신플랫폼 디지털헬스케어사업단에서는 디지털헬스케어 분야 시제품 제작 지원 사업 신청에 필요한 제반 자료의 관리 및 운영을 위하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

▶개인정보 수집 및 이용 동의(개인정보)「개인정보보호법 제15조에 의함」

개인정보의 수집·이용 목적	수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 보유 및 이용 기간
지원 사업 신청 자격 검토 및 운영	성명, 생년월일, 소속, 학번, 주소, 전화번호, 휴대전화, e-mail 등	이용 목적 달성시 까지 활용, 영구보관

※ 귀하께서는 개인정보 수집 및 이용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 거부에 따른 불이익 : 위 수집·제공 사항은 디지털헬스케어 분야 시제품 제작 지원 사업 신청에 필요한 사항으로 거부하실 경우 신청 자격 등의 불이익을 받을 수 있습니다.

□동의함	□동의하지 않음

2023 .    .    .

성    명 :                (인)